Terminanfrage für den 12.03.2019 in Bochum

Persönliche Angaben
Frau
Herr
1 Prothese
2 Prothesen
Ja
Nein
Kontaktdaten
E-Mail
Post
Telefon Siehe oben
Fax
Weitere Informationen
z.B. Berufsgenossenschaft, Orthopädische Versorgungsstelle, Krankenkasse
Ihr Einverständnis

Auf Ihre Anfrage antworten wir mit einem konkreten Terminvorschlag inklusive Uhrzeit.

In Bochum behandeln wir an folgender Adresse:

CVJM - Haus
Neustr. 16
44787 Bochum